Teilnehmer

Persönliche Angaben

* Eingabe erforderlich

Teilnehmerart*

Mitglied
Youngster Mitglied (unter 35 Jahre)
Kandidat
Inaktives Mitglied
Nichtmitglied
Zahnärzte bis 3 Jahre Approbation (mit Nachweis)
Student*in
Mitglied Kooperationspartner
Zahntechniker/innen

Anrede*

Akad. Grad (bitte geben Sie keine Beititel wie med. oder dent. an!)

Vorname*

Nachname*

Bitte geben Sie nachfolgend die Rechnungsadresse an - Danke!

Anschrift

* Eingabe erforderlich

Universität, Institut, Praxis, Firma

Abteilung

Adresszusatz

Straße*

PLZ*

Stadt*

Land

Kommunikation

* Eingabe erforderlich

Telefon*

Mobil

Fax

E-Mail*

Ich bin auf die Veranstaltung aufmerksam geworden durch

* Eingabe erforderlich

Zutreffendes bitte ankreuzen:*

Anzeige in Fachzeitschriften

Flyerauslage bei anderen Veranstaltungen / Kongressen

Freunde / Bekannte / Kollegen

Veröffentlichung in Kongresskalendern

Webseite der NEUEN GRUPPE

Postalische Flyerzusendung

Social Media

Informationen über meinen Verband (DGÄZ, GAK, Dentista)