Teilnehmer

Persönliche Angaben

* Eingabe erforderlich

Teilnehmerart*

Mitglied AGOKi

Mitglied AKOPOM

Nichtmitglied

Student*in

Anrede

Akad. Grad (bitte geben Sie keine Beititel wie med. oder dent. an!)

Vorname*

Nachname*

Rechnungsadresse

* Eingabe erforderlich

Klinik/Praxis/Firma

Abteilung

Straße*

PLZ*

Stadt*

Land*

Sie erhalten Ihre Rechnung nach Abschluss der Anmeldung per Email.

Berufsbezeichnung

* Eingabe erforderlich

Ich bin*

MKG-Chirurg*in (Facharzt/-ärztin)

MKG-Chirurg*in (in Weiterbildung)

Oralchirurg*in (Fachzahnarzt)

Oralchirurg*in (in Weiterbildung)

Zahnarzt/-ärztin mit Tätigkeitsschwerpunkt

Zahnarzt/-ärztin ohne Tätigkeitsschwerpunkt

Student*in

andere Fachrichtung

Bitte tragen Sie hier Ihre Fachrichtung ein:

Kommunikation

* Eingabe erforderlich

Telefon*

E-Mail*

Wir empfehlen eine entsprechende Reiserücktrittsversicherung abzuschließen, für den Fall, dass Sie Ihre Teilnahme kurzfristig stornieren müssen.